Meno a priezvisko:

Pohlavie: mužžena

Váš email:

Tel. číslo:

Výška:

Váha:

Krvný tlak:
(nie je nutná presná hodnota, stačí
naplsať, či je zvýšený, alebo nie)

Cholesterol:
(nie je nutná presná hodnota, stačí
naplsať, či je zvýšený, alebo nie)

Glykémia (hladina cukru v krvi):
(nie je nutná presná hodnota, stačí
naplsať, či je zvýšený, alebo nie)

Trpíte nejakým iným ochorením?:
(ak áno, aké?)

Alergie? Intolerancie na potraviny?:

Koľkokrát denne jete?:
(iba hlavné jedla, nie tzv. „uďobávanie“)

Koľko tekutín denne vypijete?:
(prosím počítať iba čistú vodu, minerálky,
nesladené čaje, ovocné šťavy)

Koľko porcií ovocia denne zjete?:
(1 porcia = 1 jablko, broskyňa, šálka malého
ovocia, napr. ríbezle, borievky, jahody a pod.)

Koľko porcií zeleniny denne zjete?:
(1 porcia = 1 jablko, broskyňa, šálka malého
ovocia, napr. ríbezle, borievky, jahody a pod.)

Koľkokrát týždenne jete mäso?:

Akému mäsu dávate prednosť?:

Koľkokrát týždenne jete údeniny?:

Akému pečivu dávate prednost?:

Ako prevažne pripravujete mäso?:
(myslí sa spôsob prípravy – varenie,
dusenie smaženie, pečenie, grilovanie)

O ktorej hodine večer naposledy jete?:

O ktorej hodine chodíte spať?:

Preferované potraviny:

Potraviny, ktoré „nemusíte“ (odmietate):

Podiel stresu v momentálním období? Od 1 do 5 12345

Aký je štýl Vášho zamestnania? sedavéstredne náročnéaktívne

Koľko hodín týždenne venujete cielenému pohybu?
Uveďte, prosím, akému:

Pred koľkým rokmi ste mali váhu nižšie a boli
ste spokojný? Konkrétna hmotnosť?:

Predchádzajúce skúsenosti s diétami?:

Užívate doplnky stravy?:
(ak áno – aké?)

Užívate nejaké lieky?:
(ak áno – aké?)

Aký cieľ chcete dosiahnuť týmto stretnutím?:

Popíšte momentálne stravovacie návyky:
(3 pracovné a 2 víkendový deň)

Pracovný deň:

Pracovný deň:

Pracovný deň:

Víkendový deň:

Víkendový deň:

Fotografia Vašej postavy:

Súhlas so spracovaním osobných údajov v súlade s platnými právnymi predpismi, a to najmä v súlade zákon č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov